Сложность и неоднозначность при установлении причинно-следственных связей при расследовании медицинских дел.

Автор: Каниболоцкий Александр Алексеевич

Освещены проблемы установления причинно-следственных связей при расследовании по медицинским делам, с примерами из судебно-медицинской практики.

В связи со значительной сложностью и неоднозначностью выбора решения при установлении причинно-следственных связей, необходимо проиллюстрировать некоторые особенности существующей проблемы примерами из судебно-медицинской практики (табл. 1).

Таблица 1. Примеры из заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, отражающие наиболее проблемные ситуации при установлении причинно-следственных связей.

Прямая причинно-следственная связь установлена

Прямая причинно-следственная связь отсутствует

Передозировка лидокаина – анафилактический шок - смерть

Неустановленное повреждение внутренних органов при проведении ревизии проникающей колото-резаной раны живота, с летальным исходом вследствие продолжающегося после операции кровотечения;

Повреждение подвздошной артерии при лапароскопической холецистэктомии – кровопотеря – смерть

Недиагностирование вследствие недостаточного обследования в стационаре флегмоны мягких тканей бедра с летальным исходом;

Перфорация стенки матки (при медицинском аборте) – перитонит – смерть

Недооценка состояния пациента и тяжести сопутствующей патологии перед проведением плановой операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, с наступление летального исхода от сердечной недостаточности.

Оставление хирургического инструмента в брюшной полости (при экстирпации матки) – кишечная непроходимость – перитонит - смерть.

Повреждения матки и плодного пузыря вследствие медицинской операции амниотомии – смерть.

Оперативное вмешательство в стоматологии – вред здоровью средней тяжести (периимплантит и остеомиелит с переломом челюсти)

В ряде экспертиз вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи не вызывает затруднений (левая часть таблицы). Это экспертизы по случаям, в которых при оказании медицинской помощи врачами были допущены следующие наиболее распространенные дефекты: передозировка лекарственного препарата, повлекшего за собой смерть пациента (передозировка лидокаина со смертельным исходом); повреждение во время оперативного вмешательства крупного кровеносного сосуда (повреждение подвздошной артерии при лапароскопической холецистэктомии с летальным исходом); перфорация стенки матки (при медицинском аборте), оставление хирургического инструмента в брюшной полости (при экстирпации матки).

Сложности и неоднозначные мнения различных экспертных комиссий по сходным ситуациям возникают тогда, когда пациенту не устанавливается своевременно правильный диагноз или он вообще не устанавливается, не проводится своевременная адекватная терапия, что приводит к инвалидизации или смерти пациента. В ситуациях, представленных в правой части таблицы, действия врачей не ухудшили состояния, не вызвали развитие патологического процесса, но они создали условия для неблагоприятного исхода заболевания, хотя сами недостатки, с точки зрения формальной логики, не явились причиной неблагоприятного исхода. То есть, выявленные в ходе экспертизы недостатки при оказании медицинской помощи пациенту не находятся в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом.

Проиллюстрируем проблему оставления хирургического инструментария в полости тела пациента после проведения хирургического вмешательства примером из практики. Так, для проведения судебно-медицинской экспертизы был доставлен труп гр-на Н, 75 лет, с колото-резаными ранами передней поверхности грудной клетки слева. При проведении экспертизы установлено, что смерть гр-на Н. наступила от колото-резаных ран грудной клетки, проникающих в левую плевральную полость, с повреждением левого легкого и массивной кровопотерей. Наряду с этим, при осмотре брюшной полости выявлен инородный металлический предмет, который оказался зажимом Кохера. Из представленной амбулаторной карты на имя умершего было установлено, что гр-н Н. за несколько лет до смерти был экстренно прооперирован – было удалено злокачественное новообразование печени. После операции гр-н Н. в течение 3 лет получал наркотические средства для купирования болей в брюшной полости, неоднократно высказывая суицидальные мысли. Родственники требовали возбуждения уголовного дела в отношении врачей больницы, проводивших операцию, в котором им было отказано, однако, иск о возмещении причиненного вреда в рамках гражданского судопроизводства, в связи с очевидной связью нахождения инородного предмета в брюшной полости, и болевым синдромом, был удовлетворен[1].

Решение проблемы причинно-следственных отношений в судебной медицине требует размышления, идущего от философии к судебной медицине и наоборот, т.е. связано с необходимостью перехода от предельно абстрактного, всеобщего понимания этих отношений к трактовке последних в судебной медицине, с необходимостью постепенно снижая уровень абстракции, наполнить их понимание конкретным содержанием.[2] Рядом авторов предлагается этио-патогенетический подход при установлении причинно-следственных связей медицинского характера[3], что может позволить унифицировать подход при установлении причинно-следственной связи.

Ю.А. Хрусталева на основе данных анкетирования профессиональных судебно-медицинских экспертов установила, что деятельность данных специалистов при определении причинно-следственных связей очень далека от какого-либо единого научного методического подхода, что встречается не только при проведении первоначальных экспертных исследований, но и при выполнении сложных повторных экспертиз, причем отдельно отмечаются трудности у экспертов при установлении причинности между неблагоприятными исходами и дефектами оказания медицинской помощи.[4] В.Б. Малинин отмечает трудности при установлении причинно-следственных связей у специалистов юридического профиля. Так, в их практической деятельности ни одна из теорий причинности фактически не применяется, несмотря на большое число вариантов этих теорий. При проведении анкетирования юристов о применении ими на практике какого-либо варианта теории причинной связи отмечается, что ни один из ста респондентов не руководствуется данными знаниями, практические юристы в установлении причинно-следственных связей склонны доверять выводам экспертов и руководствоваться логикой.[5]

[1] Баринов Е.Х. К чему может привести врачебная ошибка? // Главный врач: хозяйство и право. 6. 20012. С. 49-50.

[2] Солохин А.А., Свешников В.А., Дедюева Е.Ю, Сахно А.В. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине. //Судебно-медицинская экспертиза, 1, 1984. - с. 3-7.

[3] Прошутин В.Л., Трефилов В.А., Рамишвили А.Д. Принцип незаменимости причины как основа этиопатогенетического подхода при установлении причинно-следственных отношений в судебной медицине. //Медицинская экспертиза и право, 1, 2014. - С. 51-54

[4] Хрусталева Ю.А. Анализ установления причинно-следственных связей в материалах повторных биопсий. Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии. 2009. № 3. С. 17-19; Хрусталева Ю.А. Трудности установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике. //Судебная экспертиза. 2007. № 1. С 50-51; Хрусталева Ю.А. К вопросу установления причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с медицинской помощью. //Медицинская экспертиза и право. 2010. № 4. С. 34-36

[5] Малинин В.Б. Причинная связь в уголовном праве// СПб.: Изд-во «Юридический центр Пресс», 2000. 316 с.

Специализации: медицинское право

Жизненные ситуации: Судебные экспертизы

Блоги

Сложность и неоднозначность при установлении причинно-следственных связей при расследовании медицинских дел.

Перед поиском адвоката

Важно знать